Definição de Cuidados Paliativos
Organização Mundial de Saúde

“Cuidado dirigido a pacientes e familiares quando diante de uma doença ativa e progressiva, que ameace a continuidade da vida. Tem o com o objetivo de prevenir e aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida.”


Princípios dos Cuidados Paliativos

• Prover o controle impecável da dor e sintomas estressantes;
  
• Não usar recursos que diminuam o tempo de vida e não imprimir terapêuticas fúteis que acarretem no prolongamento do sofrimento humano.

• Oferecer um sistema de suporte que permita ao paciente viver tão ativamente quanto possível.
  
• Oferecer um sistema de suporte à família, que possibilite a exata compreensão do processo da doença em todas as fases.
• Integrar aspectos psicológicos e espirituais ao trabalho;
  
• Unir esforços de uma equipe multiprofissional para oferecer o cuidado mais abrangente possível.
  
• A melhora da qualidade de vida pode influenciar positivamente o tempo de vida do doente;
  
• O cuidado deve ser iniciado precocemente, junto com as outras terapias de natureza curativa como a quimioterapia e a radioterapia e deve utilizar todos os recursos diagnósticos necessários para a melhor compreensão e manejo dos sintomas.

A dor é um sintoma presente na maioria das doenças, seja como manifestação direta ou fazendo parte do processo diagnóstico e terapêutico de uma doença. O processo de ficar doente acarreta sempre a presença da dor emocional, relacionada diretamente com a consciência da nossa condição de seres mortais.

O conceito de dor usado mundialmente hoje é o da Associação Internacional de Estudos da Dor (IASP) e afirma que a dor é uma “Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Significa que a dor é uma experiência única e individual.   

Com a manifestação da dor, este processo não é diferente. Quando falamos em dor, devemos sempre pensar que ela se manifesta de maneira multidimensional. Ou seja, temos a dimensão biológica da dor, a dimensão emocional e a dimensão comportamental. A dimensão biológica diz respeito a todo o processo de estímulo, percepção, transmissão e chegada do estímulo doloroso ao sistema nervoso central. A partir do modelo biológico conseguimos determinar se a dor é somática, visceral, neuropática ou mista.

O paciente sob Cuidados Paliativos pode representar o sofrimento causado por sua dor, como a permanente percepção da proximidade de sua morte. Portanto, na dimensão emocional, a dor tem um significado. Não podemos dizer que uma dor pode ser puramente biológica, exceto em situações onde o paciente é totalmente privado de expressar seu sofrimento de maneira plena (ex: Demência avançada). Logo, sempre podemos dizer que a dor tem um componente psicológico e isto não significa que a dor é fictícia ou exagerada pelo paciente.

A manifestação da dor é a sua dimensão comportamental. Quando falamos da dor crônica, podemos observar sua expressão na diminuição do apetite, na quietude, nos prejuízos sociais e no abandono de relações afetivas significativas para o paciente. O comportamento da dor é modulado por nossas experiências anteriores em relação a eventos dolorosos, nossa cultura e nosso ambiente familiar e social.

Modelo multidimensional da dor

1. estímulo
2. percepção
3. reação

1. Cada uma destas etapas tem mecanismos próprios de regulação, independentes de fatores externos e extremamente individuais.

Modelo multidimensional da dor

1. Componente biológico
2. Componente afetivo
3. Componente comportamental

Modelo multidimensional da dor

1. Comportamento biológico – “estímulo”
2. Dor nociceptiva
3. Dor somática
4. Dor visceral
5. Dor neuropática

Modelo multidimensional da dor

1. Comportamento afetivo – “percepção”
2. Limiar de dor – aspectos sociais, raciais e ambientais
3. Grau de sofrimento – significação da dor – “dor boa”
4. Sintomas psicológicos – depressão e ansiedade

Modelo multidimensional da dor

1. Componente comportamental –”reação”
2. Perda de status social.
3. Impacto sobre performance física.
4. Perda de auto-estima.
5. Alteração de sono e apetite.
6. Impacto sobre relações afetivas – agressividade, apatia...

A associação de analgésicos sempre pode ser uma boa alternativa de controle da dor, desde que esta associação seja racional. A combinação de diversos opiáceos de potências analgésicas diferentes proporciona aumento nos efeitos colaterais com risco alto para o paciente e pouco ou nenhum resultado satisfatório no controle da dor. No caso, a associação entre codeína, tramadol e meperidina determinou maiores complicações neurológicas e piora da intensidade da dor (hiperalgesia).

A dor não controlada pode determinar exacerbação do comportamento da dor, levando uma equipe de saúde não qualificada em avaliar e tratar a dor adequadamente a interpretar quadros como deste paciente como doença psiquiátrica. O maior desespero de quem sofre é perceber que seu sofrimento não é compreendido e cuidado.

A dor é sempre subjetiva. A definição de dor da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) descreve a dor como uma experiência sensorial desagradável expressa pelo indivíduo representando uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão. Não temos como avaliar a dor laboratorialmente, então temos de utilizar escalas de avaliação da dor, baseadas na queixa do paciente. Em doenças graves, que ameaçam a continuidade da vida, temos a dor como manifestação inicial da doença ou como parte de sua evolução e/ou tratamento. Na escala numérica, zero significa ausência de dor e dez, a pior dor já experimentada pelo paciente. Baseada nesta nota da escala visual numérica (EVN), escolhemos o analgésico para tratamento desta dor.

Neste caso, com a dor intensa, o melhor tratamento é com opiáceos fortes. As intervenções farmacológicas para o tratamento da dor segundo a organização Mundial de Saúde se estabelece segundo a escada Analgésica, com três  grandes classes de drogas, utilizadas sozinhas ou em combinação, em ordem crescente, como os degraus de uma escada. A escolha deve ser feita de acordo com a intensidade e tipo de dor.

Tratamento avançado da dor - WHO
Intervenções farmacológicas

1º degrau: Dor leve (EVN até 4)
Anti-inflamatórios não-hormonais (AINH), paracetamol e dipirona

2º degrau: Dor moderada (EVN 5 a 7)
Analgésicos opióides fracos – codeína, tramadol

3º degrau: Dor intensa (EVN 8 a 10)
Analgésicos opióides fortes (morfina, fentanil, metadona, oxicodona)